Q1.神戸市外の医療機関でも高齢者肺炎球菌、帯状疱疹の定期予防接種を受けることはできますか？

A1.接種していただけますが、接種をされる医療機関により、手続きが異なります。

1. 明石市の契約医療機関の場合
   医療機関に、神戸市との契約医療機関であるかどうかを確認してください。
   契約医療機関である場合は、手続き不要です。事前予約をしたうえで接種を受けてください。
    
2. 契約医療機関でない場合は電子、または郵送にて実施依頼書等の交付申請が必要となります。
   申請方法について、詳しくは、神戸市HPをご確認ください。
    

Q2.実施依頼書のダウンロードができません。

A2.自由様式でご提出いただくことも可能です。下記の事項を漏れなく記入してください。

【肺炎球菌】
①    タイトル：神戸市　高齢者肺炎球菌ワクチン定期予防接種　実施依頼書等交付申請書
②    申請日
③    申請者：接種を受ける方、または、代理人のどちらか
④    （申請者が代理人の場合）接種を受ける方に接種希望の意思を確認し、委任を受けた後に、「接種を受ける方に接種を希望する意思を確認し、委任を受け申請します」と記載
　　※接種を受ける方に接種希望の意思を確認していない、または委任を受けていない場合、申請できません
⑤    接種歴：23価肺炎球菌ワクチン（ニューモバックスNP）の接種歴の有無（接種歴がある場合は対象外となり、申請できません。）
⑥    接種を受ける方の情報
　　・ 氏名（漢字・フリガナ）
　　・生年月日
　　・住民登録住所
　　・日中連絡のつく電話番号
⑦    （代理人が申請する場合）：代理人の情報
　　・氏名（漢字、フリガナ）
　　・接種を受ける方との続柄（家族／施設・医療機関・介護福祉関係職員）
　　・住所
　　・日中連絡のつく電話番号
　　・（申請者が施設・医療機関・介護福祉関係職員の場合のみ）施設・医療機関・所属機関名
⑧    予防接種をする医療機関の情報
　　・医療機関名
　　・住所
　　・電話番号
⑨    申し込み理由：市外に長期滞在のため／かかりつけ医で接種希望のため／医療機関に入院のため／高齢者施設に入所のため／その他の場合はその理由を記載
⑩    書類の送付先：接種を受ける方の住民登録の住所／代理人の住所／接種を受ける方の居所（接種を受ける方の居所の場合は送付先の宛名と住所を記載）
申請者が代理人、かつ、送付先が「接種を受ける方の住民登録住所」以外の場合、下記の
書類の写しを添付してください。
　　・（家族の場合）本人確認書類（氏名・生年月日・住所がわかるもの）
　　・（施設等の職員の場合）施設等の職員であることがわかる書類

【帯状疱疹】
①    タイトル：2025年度　神戸市　高齢者帯状疱疹ワクチン定期予防接種　実施依頼書等交付申請書
②    申請日
③    申請者：接種を受ける方、または、代理人のどちらか
④    （申請者が代理人の場合）接種を受ける方に接種希望の意思を確認し、委任を受けた後に、「接種を受ける方に接種を希望する意思を確認し、委任を受け申請します」と記載
　　※接種を受ける方に接種希望の意思を確認していない、または委任を受けていない場合、申請できません
⑤    接種歴：過去に帯状疱疹ワクチンの接種を完了しているかどうか（生ワクチン１回接種、または、組換えワクチンを2回接種されたことがある）。過去に接種を完了されたことがある場合、医師から接種が必要と言われていない場合は、定期接種対象外となり申請できません。
⑥    申請する予防接種の種類：生ワクチン（ビケン）／組換えワクチン（シングリックス）1回目／組換えワクチン（シングリックス）2回目
　　※組換えワクチン1回目を接種済みの方は、組換えワクチン2回目のみ申請可能です。
⑦    接種を受ける方の情報
　　・氏名（漢字・フリガナ）
　　・生年月日
　　・住民登録住所
　　・日中連絡のつく電話番号
⑧    （代理人が申請する場合）：代理人の情報
　　・氏名（漢字、フリガナ）
　　・接種を受ける方との続柄（家族／施設・医療機関・介護福祉関係職員）
　　・住所
　　・日中連絡のつく電話番号
　　・（申請者が施設・医療機関・介護福祉関係職員の場合のみ）施設・医療機関・所属機関名
⑨    予防接種をする医療機関の情報
　　・医療機関名
　　・ 住所
　　・電話番号
⑩    申し込み理由：市外に長期滞在のため／かかりつけ医で接種希望のため／医療機関に入院のため／高齢者施設に入所のため／その他の場合はその理由を記載
⑪    書類の送付先（接種を受ける方の住民登録の住所／代理人の住所／接種を受ける方の居所）（接種を受ける方の居所の場合は送付先の宛名と住所を記載）
申請者が代理人、かつ、送付先が「接種を受ける方の住民登録住所」以外の場合、下記の
書類の写しを添付してください。
　　・（家族の場合）本人確認書類（氏名・生年月日・住所がわかるもの）
　　・（施設等の職員の場合）施設等の職員であることがわかる書類

Q3.実施依頼書等発行申込書の接種後の申請は受付けてもらえますか？

A3.受付できません。

定期予防接種は、住民登録のある自治体が実施するものであると予防接種法に定められています。
そのため、接種を希望する方が医療機関に長期に入院している場合など、やむを得ない事情により、神戸市外の医療機関で接種を受ける場合には、接種を受ける前に、神戸市が接種される医療機関または市区町村に対し、接種を依頼する実施依頼書を提出する必要があります。

また、実施依頼書は万が一接種により引き起こされた健康被害について、神戸市が救済措置を行うことを明確にしたものであることから、接種までに提出が必要です。

 

Q4.接種日まで日がないので今すぐに実施依頼書を交付してもらえますか？

A4.実施依頼書は、申請受理後、接種されるワクチンについて接種対象期間などが予防接種法に基づくものかどうか確認のうえ交付するため、ご申請のとおりに交付できない場合もあります。

申請受付が完了したものから順次手続きを進めていくため、お申し込みから実施依頼書がお手元に届くまで２週間程度かかりますので、お早目にご申請ください。

接種までに実施依頼書がお手元に届かないことが明らかな場合は、接種予定日の変更について医療機関にご相談ください。
多くの方がご申請されますため、交付は順次対応させていただきます。あらかじめご了承ください。

Q5.実施依頼書等発行申込書の書き方を教えてください。

A5.神戸市HPに掲載された下記の記入例を参考にしてください。
・肺炎球菌
・帯状疱疹

Q6.市外で接種した場合は、いつまでに還付請求の手続きをすればいいですか？

A6.接種後１か月以内に必要書類を保健課まで郵送してください。

ただし、接種前に実施依頼書等の発行手続きを行った方のみ還付請求をしていただけます。
 

Q7.領収書をなくしてしまいましたが、還付請求できますか？

A7.領収書の再発行ができない場合は、「領収証明書」や「支払額証明書」等の支払ったことを証明する書類を接種医療機関に発行してもらい、領収書の代わりとして提出してください。