就業している施設に提出している免許の写しがあればそれを確認し、記入してください。
確認できない（見つからない）場合は、登録番号、登録年月日は未記入で構いません。ただし、「免許紛失により登録番号、登録年月日が不明である」ことを登録年月日欄の余白に記入してください。